Con un universo de 10,468,341 personas afiliadas al Seguro Familiar de Salud, la gran mayoría de los dominicanos (10,771,504 según el último censo) tiene, en teoría, cobertura para sus principales demandas de servicios médicos.
Pero la realidad se complica con frecuencia y los asegurados terminan desembolsando altas sumas de dinero para obtener la atención que demandan, aumentando la rentabilidad de un negocio, la salud, que se reparten sus principales actores.
Una mezcla de factores resta eficiencia al sistema. A decir de Arismendi Díaz Santana, uno de los creadores del modelo de seguridad social del país, el primero de ellos es la mala gestión, que a su juicio, se traduce en despilfarro de dinero en pagos de un personal que no brinda el servicio al que está obligado y que saca provecho en el ejercicio privado.
«La salud se ha mercantilizado. En primer lugar, por el sector médico. Esta mercantilización crece en la medida en que la respuesta pública es cada vez menos eficiente y confiable para la población», sostiene.
Desde la otra acera, aunque coincidiendo en que la salud se ha dejado al juego del mercado, el médico y pasado presidente del Colegio Médico Dominicano (CMD), Wilson Roa, atribuye los males del sector a la baja inversión estatal y a las empresas intermediarias entre el Estado y los pacientes, es decir, las aseguradoras de riesgos de salud (ARS).
«Lo que pasa es que la salud no es prioridad para los gobiernos y por eso la llevaron al mercado. ¿Cómo explicar que la intermediación decida hoy el criterio médico científico? Tenemos una ley que ampara el negocio. Una ley que abre los hospitales al negocio privado», insiste Roa.
Desde el 2001, los dominicanos cuentan con el Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS) creado mediante la Ley 87-01, aunque su entrada en vigencia fue gradual a partir del 2002.
Además de regular, la legislación tiene como objetivo «desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales».
El sistema está diseñado en tres regímenes: contributivo (trabajadores públicos y privados), subsidiado (con aportes del Estado) y contributivo-subsidiado (solo funcionan los dos primeros) y abierto a la participación del sector privado.
Para el financiamiento se establece un esquema de recaudo que sigue la siguiente ecuación: el sector empleador descuenta por nómina el aporte de los trabajadores y los pasa, junto al suyo, a la Tesorería de la Seguridad Social. El Seguro Nacional de Salud (Senasa) y las ARS presentarán una factura mensual en base a la cantidad de afiliados y al costo del plan básico de salud. Recibido el monto facturado, estas entidades deben pagar a su vez a las Proveedoras de Servicios de Salud en un plazo no mayor de 10 días.
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Los montos del SDSS
Desde el año 2008 hasta octubre 2023, al SDSS ha ingresado más de un billón quinientos noventa mil ochocientos cincuenta y cuatro millones de pesos (1,590,854,449,300), por concepto de recaudo (incluyendo intereses, recargo y multas), aportes del Gobierno Central y rendimiento de inversiones, conforme publica el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) en sus boletines mensuales.
De ese monto, el 90.5 % (1,439,096.8 millones) pertenece al recaudo del régimen contributivo, el 8.3% (131,613.1 millones) son aportes del gobierno para cubrir a los afiliados del régimen subsidiado y el 1.3% (20,144.4 millones) de rendimiento de las inversiones del SFS y aportes.
Hasta octubre pasado, y desde que inició el sistema en noviembre de 2002, los egresos fueron por encima del billón quinientos noventa y cinco mil ochocientos sesenta y cuatro millones de pesos. «Los fondos pagados al Seguro Familiar de Salud (SFS) del RC en el período comprendido entre septiembre de 2007, fecha en que inició dicho seguro, al mes de octubre 2023 ascienden a 633,106.1 millones de pesos, de los cuales un 92.7% fue asignado para el cuidado de la salud«, dice el CNSS en su boletín de octubre 2023.
Detalla que un 2.0 % se destinó a cubrir el Fondo Nacional de Atenciones Médicas por Accidentes de Tránsito (Fonamat); un 3.8 % lo asignaron a la Cuenta de Subsidios (enfermedad común, maternidad y lactancia) y un 1.1% pagado como comisión a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril).
«El monto total pagado a las ARS (29 entre públicas y privadas) desde 2007 al mes de octubre de 2023 alcanza la suma de 657,158,033,084.92 pesos, para cubrir el Plan de Servicios de Salud (PDSS) y el Fondo de Atenciones Médicas por Accidentes de Tránsito (Fonamat)».
Solo en el mes de octubre el desembolso a las ARS fue de 73,377.3 millones de pesos.
La cantidad que de ese monto recibieron las prestadoras de servicio de salud, incluidos médicos, clínicas y laboratorios, no es conocida en detalle, pero la inconformidad de los médicos los ha llevado a protestar contra las ARS y la rectoría del sistema.
El gremio que los agrupa ha llegado a suspender el servicio a varias ARS en reclamo, entre otras cosas, de la unificación de la tarifa por honorarios y que ésta sea indexada de acuerdo a la inflación acumulada. También propugnan una actualización del catálogo de prestaciones para que haya una mayor cobertura a los afiliados.
Las quejas constantes
El año pasado, este medio publicó el testimonio de una mujer, clase media baja, que al mes gastaba 12,000 pesos en medicamentos para tratarse su cirrosis hepática, debido a que el seguro no le cubre ninguno de los fármacos que necesita.
A Rafaelina Veras el seguro no le cubrió el papanicolaou porque su ginecóloga lo hizo en base líquida y esa modalidad, que se presume más efectiva que la convencional, no estaba en el catálogo de cobertura de su aseguradora, contó a Diario Libre.
La Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) registró, solo en el mes de noviembre, 3,183 reclamaciones y quejas de los afiliados, de las que 1,573 están relacionadas con el seguro de discapacidad, vejez y sobrevivencia, y 555 con el seguro familiar de salud. En ese mes, la DIDA tuvo que emitir 354 cartas de no cobertura a los afiliados.
Lo que ofrece el sistema
El Plan Básico del SFS tiene una lista de más de 11,400 servicios y procedimientos médicos que van desde la atención prenatal hasta las enfermedades terminales para cubrir el ciclo de vida de los afiliados. Todos con nivel de cobertura desde el 70 % hasta el 100 %, en algunos casos ilimitados, otros con topes de consumo. Por ejemplo, un trasplante de córnea se cubre en un 80 %, siempre y cuando el proceso no exceda el millón de pesos.
El plan básico también ofrece una lista de 560 medicamentos distintos a los que la población afiliada puede acceder con pago mínimo, aunque sujeto a un tope anual de 12,000 pesos, conforme el incremento de 4,000 pesos aprobado por la Sisalril en noviembre pasado, que implicó un aumento al per cápita del régimen contributivo de 128.08, pasando de 1,555.14 pesos a 1,683.22 pesos.
El catálogo de centros de salud y médicos disponibles depende de cada aseguradora.
El reparto de la discordia
El Colegio Médico Dominicano y los dueños de clínicas privadas reclaman de manera persistente la revisión de la Ley 87-01 para que los recursos que maneja el sistema beneficien más equitativamente a los prestadores de servicios y a los afiliados. Entienden que la mayoría de las ganancias queda en manos de las ARS.
Para el doctor Wilson Roa, la forma en que se distribuyen los recursos es una estafa contra los pacientes y contra los médicos.
«Lo que el seguro me cubre a mí (a los médicos por consulta) son 500 pesos, menos la retención del 10% que hace la ARS cuando me paga, menos el 18 % que retiene la DGI, es decir, el 28 %. Me dan 340 pesos, en 65 o 90 días».
Además de considerar que el monto es poco, el médico se queja de que sean las ARS las que hagan ese pago, cuando debería hacerlo el Estado.
En la visión que tiene Díaz Santana sobre la mercantilización de la salud, los médicos tienen un papel principal. «Ahora mismo, el Colegio Médico está dominado por gente que se nutre y que hace buenos negocios en el sector privado. En consecuencia, sus planteamientos están orientados a mantener un status quo que desfavorece la medicina pública y que privilegia la medicina privada, porque con eso obtienen beneficios».
Díaz Santana pone de ejemplo el copago que deben hacer los pacientes al momento de la consulta, el que, por lo regular, es de entre 2,000 y 3,000 pesos y se paga en efectivo para evitar pagar impuestos, según dice.
Díaz Santana piensa que, contrario al discurso público, los médicos no quieren que se regulen las tarifas y honorarios, pues si se limita mediante el catálogo no podrían establecer diferencias antojadizas y tendrían que pagar al fisco por la totalidad de lo cobrado.
Dice también que una gran cantidad de médicos logra tener muy buenos salarios en el sector público y no trabajan, haciendo más pesada la carga de los que sí cumplen con su labor. Son los mismos que hacen grandes negocios en el sector privado «y eso choca con los objetivos de la seguridad social, que son poner en primer plano al afiliado».
Cree que la Ley 87-01 ha evidenciado que el sistema no está orientado a satisfacer las necesidades de la población, sino que el presupuesto de Salud Pública está destinado a alimentar a una clase que define como parasitaria, porque no trabaja ni tiene responsabilidad con la salud pública.
Por eso considera que lo fundamental es la gestión del sistema. «Aquí se puede multiplicar por diez el presupuesto de Salud Pública y si no cambia la forma en cómo se asignan los recursos y se gestionan los hospitales, esos recursos no llegarán a la población».
